Warunki techniczne przyłączenia do sieci wodociągowej/kanalizacyjnej

Jednostka prowadząca

Inne informacje

Druki do pobrania:




Wnioskodawca











Dotyczy posesji położonej w miejscowości………………………………..…

przy ul..............................................................nr ..............

nr geod. działki .................................

Wniosek o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci: **
□ wodociągowej - zapotrzebowanie wody -................(m3/d)
□ kanalizacji sanitarnej - ilość ścieków -..........................(m3/d)

Rodzaj instalacji i urządzeń służących do odbioru wody: **
□ Instalacja wewnętrzna
□ Instalacja p. poż wewnętrzna
□ Instalacja p. poż zewnętrzna
□ Inne…………………………………………………………

Woda pobierana będzie na cele:** Rodzaj ścieków:**

□ budowy /tymczasowo/
□ bytowe
□ produkcyjne /określić jakie/………………
………………………………………………
□ p.pożarowe
□ inne ...........................................

□ bytowe
□ produkcyjne...................................
□ inne................................................

Budynku / obiektu / :** □ istniejącego □ projektowanego

Rodzaj zabudowy:**

□ jednorodzinna
□ wielorodzinna:
□ rozliczenie z zarządcą budynku,
□ rozliczenie z użytkownikami lokali.

□ rozdzielenie instalacji wodociągowej,
□ obiekty produkcyjne i usługowe,
□ rozbudowa, nadbudowa,
□ inne............................................................




Dodatkowe informacje o zabudowie: ............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
Proponowany termin rozpoczęcia poboru wody*/ odprowadzania ścieków* ............................................................................................................................................
W załączeniu: **
□ 1 egzemplarz aktualnej mapy zasadniczej w
skali 1:1000
□ dokument określający stan prawny nieruchomości, której dotyczy wniosek np. akt własności
□ inne (wg potrzeb ) ...........................................................
...........................................................




Odbiór warunków:**

□ OSOBIŚCIE

□ ODESŁAĆ POCZTĄ

W przypadku nie odebrania osobistego w terminie 30 dnia od dnia złożenia wniosku warunki zostaną odesłane pocztą.
Oświadczam, że jestem:**
□ właścicielem posesji
□ współwłaścicielem- udział ....................................................
□ dzierżawcą
□ zarządcą
□ upoważniony
□ upoważnienie w załączeniu

















Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych w celach związanych z przygotowaniem i prowadzeniem ww. inwestycji dotyczących przyłączenia do sieci.




Formularze i załączniki

Rejestr zmian

Data wprowadzenia dokumentu do BIP: 04 marca 2009 08:39
Dokument wprowadzony do BIP przez: Mariola Pyrkosz
Ilość wyświetleń: 2134
31 października 2017 11:09 Mariola Pyrkosz - Dodanie załącznika.
16 czerwca 2009 11:22 Mariola Pyrkosz - Dodanie załącznika.
04 marca 2009 08:40 Mariola Pyrkosz - Aktualizacja danych sprawy.