Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

                                                                                              Herby, dnia ……………………..

                                                                           Wójt Gminy Herby

                                                                           ul. Lubliniecka 33

                                                                           42-284 Herby

…………………………………….

…………………………………….

…………………………………….

…………………………….............

(firma, oznaczenie siedziby i adres lub

imię i nazwisko i adres przedsiębiorcy)

Oświadczenie

o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w

zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości

„Oświadczam, że:

1) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości są kompletne i zgodne z prawdą;

2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, określone w Ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (DzU z 2005 r. nr 236, poz. 2008, z późn. zm.)”

……………………………………………                                                         ……………………………………………..

(miejsce i data złożenia oświadczenia)                                                              (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej*)

* osoba uprawniona do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji