WNIOSEK

O ZAMELDOWANIE W DRODZE DECYZJI ADMINISTRACYJNEJ

Podstawa prawna: Art. 31 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz.. Nr 217, poz. 1427
ze zm.)

__________________________________________________________________________________________

Herby, dnia.........................................

Imię i nazwisko ...........................................................

Adres ...........................................................................

.....................................................................................

Telefon ........................................................................

Wójt Gminy Herby

ul. Lubliniecka 33

42-284 Herby

WNIOSEK

            Proszę o zameldowanie na pobyt stały (czasowy)* w:

......................................................................................................................................................

(podać adres przedmiotowego lokalu)

następujących osób (podać imię, nazwisko, PESEL): .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

            Uzasadnienie wniosku:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 Załączniki:
1. Akt notarialny, wypis z księgi wieczystej, postanowienie o nabyciu spadku, lub inne

    dokumenty świadczące o posiadaniu tytułu prawnego do lokalu

2. Wypełniony formularz zgłoszenia pobytu stałego/czasowego.

3. Dokumenty uzasadniające konieczność zameldowania..

............................................

(podpis wnioskodawcy)

* niepotrzebne skreślić