Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

Herby, dnia ………………………...                                                           

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

Imię i nazwisko wnioskodawcy (właściciela/współwłaściciela działki)

Adres zamieszkania, tel. kontaktowy

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

Imię i nazwisko pełnomocnika (jeżeli został ustanowiony) *

Adres zamieszkania lub siedziby, tel. kontaktowy

Wójt Gminy Herby

ul. Lubliniecka 33

42-284 Herby

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

O BRAKU PODSTAW DO WNIESIENIA SPRZECIWU DO ZGŁOSZENIA

Wnoszę o wydanie zaświadczenia o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu do zgłoszenia zamiaru usunięcia drzewa/drzew/krzewów z nieruchomości nr …………………………….. obręb …………………… położonej przy ul. …………………………………… w miejscowości ……………………………………., którego dokonałem(am) w dniu ………………………

......................................................................................

                                                                       czytelny podpis (wnioskodawcy/ wnioskodawców lub pełnomocnika)

Załączniki:

a)    oryginał lub uwierzytelniony, zgodnie z art. 33 § 3 Kpa odpis pełnomocnictwa* udzielonego przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli (wymagane w przypadku działania poprzez pełnomocnika); w przypadku udzielenia pełnomocnictwa dalszego niezbędne jest przedłożenie dokumentu (oryginału lub uwierzytelnionego odpisu pełnomocnictwa) potwierdzającego możliwość jego udzielenia; z pełnomocnictwa w sposób jednoznaczny winno wynikać umocowanie do występowania z wnioskiem i reprezentowania wnioskodawcy w postępowaniu o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i/lub krzewów,

b)    oryginał lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty opłaty skarbowej za udzielone pełnomocnictwo**

 *Zgodnie z art. 33 § 3 ustawy Kodeks postępowania administracyjnego pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa. Adwokat, radca prawny, rzecznik patentowy, a także doradca podatkowy mogą sami uwierzytelnić odpis udzielonego im pełnomocnictwa oraz odpisy innych dokumentów wykazujących ich umocowanie.

** Zgodnie z częścią IV wykazu przedmiotów opłaty skarbowej, stawek tej opłaty oraz zwolnień stanowiącego załącznik do ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1827), od udzielonego pełnomocnictwa należy uiścić opłatę skarbową w wysokości 17 zł, w kasie Urzędu Gminy Herby lub przelewem na rachunek bankowy Gminy Herby nr
64 8288 1014 2001 0000 0042 0004,  Bank Spółdzielczy Koszęcin Oddział Herby z siedzibą w Boronowie. Opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty (art. 6 ust. 2 ww.  ustawy). Oryginał dowodu zapłaty (albo jego uwierzytelnioną kopię), zgodnie z § 3 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej (Dz. U. z 2007 r., nr 187, poz. 1330), należy dołączyć do akt sprawy.

Pełnomocnictwa udzielone małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu są zwolnione z opłaty skarbowej zgodnie z treścią części IV.  załącznika do cytowanej wyżej ustawy o opłacie skarbowej.