I.             DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ..........................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................

4. Numer telefonu służbowy:.....................................................................................................

5. NIP: ...................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ......................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe:

      .........................................................................................................................................

II.           INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ..........................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .....................................................................

3. Data urodzenia: .............................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego:

a)    branżowa szkoła I stopnia,

b)    centrum kształcenia zawodowego lub szkoła prowadząca kształcenie zawodowe realizowane w formie turnusu dokształcania teoretycznego,

c)     pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *)

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        ....................................................................................................................................

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego:

a)    nauka zawodu,

b)    przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ....................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :

     ...................................................................................................................................

9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................

                                                                                                                           od-do

      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w   

danym zawodzie, należy wskazać czy rozwiązanie umowy nastąpiło z winy pracodawcy oraz podać  przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę:

     ..................................................................................................................................

     ..................................................................................................................................

     ..................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania

        określonej pracy*):

     ....................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................

  13. Czy pracodawca zatrudniający młodocianego pracownika jest rzemieślnikiem zgodnie z ustawą
     o rzemiośle?:

a)    tak

b)    nie*)

III.         ZAŁĄCZNIKI:

Ø  Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,

Ø  Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,

Ø  Kopia dyplomu, certyfikatu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył:

a)naukę zawodu i zdał:

- w przypadku młodocianego zatrudnionego w celu przygotowania zawodowego u pracodawcy będącego rzemieślnikiem – egzamin czeladniczy zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 3 ust. 4 ustawy z dnia 22.03.1989r. o rzemiośle (Dz.U. z 2018r. poz. 1267);

-w przypadku młodocianego zatrudnionego w celu przygotowania zawodowego u pracodawcy niebędącego rzemieślnikiem – egzamin zawodowy;

b)młodociany pracownik ukończył przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin, zgodnie z przepisami,

Ø  Kopie świadectwa pracy młodocianego pracownika,

Ø  Wypełniony formularz  informacjiprzedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,

Ø  Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  się
o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,

Ø  Oświadczenie o poniesionych kosztach,

Ø  Inne dokumenty/informacje na prośbę organu. W przypadku uzasadnionych wątpliwości, co do treści przedłożonych dokumentów/informacji, organ ma prawo prosić wnioskodawcę dokumenty/informacje niezbędnych do ich wyjaśnienia.

Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.