Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

Herby, dn. …………….…….………

……………………………….

      (imię i nazwisko)

……………………………….

              (adres)

……………………………….

             (telefon)

                                                                                                                  Wójt Gminy Herby

                                                                                                                  ul. Lubliniecka 33

                                                                                                                  42-284 Herby

WNIOSEK

o wydzierżawienie/wynajęcie nieruchomości

Zwracam się z prośbą o wydzierżawienie/wynajęcie, na okres …………….. nieruchomości stanowiącej własność Gminy Herby, położonej przy ul. …………………….……. w miejscowości ……………………., oznaczonej numerem ewidencyjnym działki………………., o łącznej powierzchni ……………… ha/m²

Informuję, iż wyżej wymieniona nieruchomość:

†        nie była dotychczas dzierżawiona/wynajmowana przeze mnie;

†        była dotychczas dzierżawiona/wynajmowana przeze mnie przez okres ……………….. na podstawie umowy dzierżawy/najmu z dnia ……………………. (dane umowy).

Nieruchomość objętą niniejszym wnioskiem planuję wykorzystywać na cele związane z:

†        prowadzeniem działalności gospodarczej;

†        prowadzenia działalności rolniczej;

†        na inne cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej lub rolniczej.

                                                                                                          …………………………………

                                                                                                                (podpis wnioskodawcy)

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO, informuję, iż:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Herby, ul. Lubliniecka 33, 42-284 Herby.

2) Kontakt do inspektora ochrony danych - e-mail: inspektor@odocn.pl, tel. 602762036.

3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w związku z procedurą rozpatrzenia wniosku
o wydzierżawienie/wynajęcie nieruchomości oraz zawartą umową dzierżawy/najmu zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2204 z późn. zm.) oraz na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b i c RODO.

4) Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okresy wynikające z przepisów prawa oraz będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Urzędzie Gminy Herby,w szczególności rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.

6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania.

7) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.

8) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy RODO.

9) Podanie danych jest niezbędne do rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w pkt. 3. i ewentualnego zawarcia umowy dzierżawy/najmu.

10) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.