......................................................

               imię i nazwisko

.............................................................                                            Herby, dnia...........................................

ulica, nr domu, nr lokalu

.............................................................                                                              

kod, miejscowość                                                                             

URZĄD GMINY W HERBACH

ul. Lubliniecka33

               42-284Herby

                   WNIOSEK

o najem lokalu na czas nieoznaczony / lokalu socjalnego*

1.Proszę o wynajęcie lokalu z mieszkaniowego zasobu gminy dla niżej wymienionych osób:

¹⁾  Np. : żona, mąż, syn, córka, matka, ojciec,  teść, teściowa, konkubin, wnuk, wnuczka, pasierb, pasierbica,
       wychowanek (dot.  rodziny zastępczej), obcy.

2. Oświadczam iż spełniam warunek kwalifikujący mnie do przyznania pierwszeństwa do zawarcia umowy najmu lokalu mieszkalnego na czas nieoznaczony:

-  jesteśmy rodziną wielodzietną posiadającą czworo lub więcej dzieci TAK/NIE*

- jestem osobom niepełnosprawną , trwale niezdolną do pracy / w skład mojej rodziny wchodzi osoba niepełnosprawna, trwale niezdolna do pracy TAK/NIE *

- posiadam tytuł prawny do lokalu w budynku który podlega rozbiórce TAK/NIE*

- zachodzi konieczność opróżnienia lokalu w związku z remontem budynku związanym z zagrożeniem bezpieczeństwa ludzi lub mienia TAK/NIE(

(załączyć dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium)

3. Spełniam jeden z warunków kwalifikujących mnie do wynajęcia lokalu socjalnego  

(wypełnić w wypadku ubiegania się o lokal socjalny, załączyć dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium)

-         posiadam uprawnienia do otrzymania lokalu socjalnego na podstawie prawomocnego wyroku sądowego. TAK / NIE*

-         wypowiedziano mi umowę najmu w zasobach mieszankowych Gminy w związku z zaległościami czynszowymi TAK/NIE

-         nie mam zaspokojonych potrzeb mieszkaniowych i znalazłem się w trudnej sytuacji finansowej, nie pozwalającej mi na wynajem lokalu na zasadach ogólnych TAK/NIE

-         zostałem(am) pozbawiony(a) mieszkania na skutek zdarzeń losowych TAK / NIE*

4. Warunki dotyczące obecnie zajmowanego lokalu:

a)      Obecnie zajmowane mieszkanie jest lokalem: komunalnym – służbowym – spółdzielczym - lokatorskim – własnościowym –innym .............................................. *

Posiadam² / nie posiadam* tytułu prawnego do zajmowanego lokalu

²⁾(np.: własność, decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, orzeczona eksmisja)

b)     kuchnia – użytkowana: samodzielnie – z innymi lokatorami*

ubikacja – użytkowana: samodzielnie – z innymi lokatorami*

łazienka – użytkowana: samodzielnie – z innymi lokatorami*

c) mieszkanie składa się z ....... pokoi o powierzchni każdego pokoju:       

1) .......... m² , 2) .......... m² , 3) .......... m² 4) .......... m².

łącznie powierzchnia pokoi wynosi ............... m²

na jednego członka rodziny przypada .............. m² powierzchni pokoi

5. Ogólny stan techniczny budynku w, którym położone jest obecnie zajmowane mieszkanie  

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

 ................................................................................................................................................

(niezadowalający stan techniczny budynku udokumentować orzeczeniem technicznym lub decyzją organu administracyjnego)

Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegającego się o przydział mieszkania.

Data…………………………………                                        

                                                                    ……………………………………………………

                                                                                   Podpis administracji (właściciela) domu    

6. Warunki socjalne:

................................................................................................................................................

(opis  sytuacji socjalnej wnioskodawcy)

...................................................................................................................................................

.. ................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

.. ................................................................................................................................................

(proszę udokumentować opisaną sytuację)

Lista załączników:

1. Zaświadczenia o dochodzie z Urzędu Skarbowego ............ szt.

2. .................................................................

   3..................................................................

Wnioskodawca jest zobowiązany do każdorazowego powiadamiania o zmianie adresu korespondencyjnego, a także wszelkich zmianach dot. stanu rodzinnego, cywilnego, majątkowego.

Prawdziwość danych  zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. Jestem świadomy/a, że złożenie oświadczeń niezgodnych ze stanem faktycznym oznaczać będzie utratę prawa do zawarcia umowy najmu lokalu .

                                                                                             ………………………………..

                                                                                                    Podpis wnioskodawcy

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO, informuję, iż:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Herby, ul. Lubliniecka 33, 42-284 Herby.

2) Kontakt do inspektora ochrony danych - e-mail: inspektor@odocn.pl, tel. 602762036.

3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w związku z procedurą rozpatrzenia wniosku
o najem lokalu na czas nieoznaczony / lokalu socjalnego na podstawie ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu Cywilnego (tj.  Dz. U. 2018 poz. 1234)   oraz uchwały nr XXIX/274/05 Rady Gminy Herby z dnia 21.09.2005 r. w sprawie zasad wynajmu lokali mieszkalnych wchodzących w skład mieszankowego zasobu Gminy, a także na podstawie art. 6 ust. 1 lit.  c RODO.

4) Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okresy wynikające z przepisów prawa oraz będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Urzędzie Gminy Herby, w szczególności rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.

6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania.

7) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.

8) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy RODO.

9) Podanie danych jest niezbędne do rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w pkt. 3. 

10) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.