..................................dnia.....................................

.................................................

                          Imię i nazwisko

.................................................

                                adres

Wójt  Gminy  Herby

WNIOSEK

Proszę o zatwierdzenie podziału nieruchomości , zapisanej w KW nr .................................... położonej w................................................ przy ul. .................................................................

stanowiącej działkę(i) ozn.nr.............................obręb ........................................... zgodnie ze

wstępnym projektem podziału.

W pierwszym etapie proszę o wydanie postanowienia o zgodności podziału z planem

miejscowym, a następnym, decyzji o zatwierdzeniu projektu podziału.

Załączniki :

1. Wstępny projekt podziału, na kopii mapy zasadniczej

2. Wypis z ewidencji gruntów i budynków

3. Dokument stwierdzający tytuł prawny do dzielonej nieruchomości

4. Potwierdzenie istnienia ściany oddzieleń przeciwpożarowych na całej wysokości budynku, jeżeli przedmiotem
podziału jest nieruchomość zabudowana, a proponowany podział powoduje także podział tego budynku.

                                                                                          …………………………………..

                                                                                              (podpis wnioskodawcy)

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO, informuję, iż:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Herby, ul. Lubliniecka 33, 42-284 Herby.

2) Kontakt do inspektora ochrony danych - e-mail: inspektor@odocn.pl, tel. 602762036.

3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w związku z procedurą rozpatrzenia wniosku
o zatwierdzenie podziału nieruchomości na podstawie przepisów ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r.
o gospodarce nieruchomościami (t.j. Dz.U.2018.2204 ze zm.) oraz na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO.

4) Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okresy wynikające z przepisów prawa oraz będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Urzędzie Gminy Herby, w szczególności rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.

6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania.

7) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.

8) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy RODO.

9) Podanie danych jest niezbędne do rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w pkt. 3.

10) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.