Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

.....................................................                                                   Herby, dn.  …....................................

Imię i nazwisko Wnioskodawcy

....................................................

Adres - ulica i nr domu

....................................................

Kod, miejscowość                                                                                        

                                                                            Urząd  Gminy Herbach    

                                                                           ul. Lubliniecka 33

                                                                            42-284 Herby

Proszę o wydanie zaświadczenia z informacją czy działka numer …………………………………………………………………………………… położona w …………………………………………………………………… przy ul …………………………………………………………………………..

znajduje się w strefie, co do której została podjęta przez Radę Gminy uchwała o ustanowieniu obszaru zdegradowanego i obszaru rewitalizacji zastrzegającego prawo pierwokupu na rzecz gminy oraz czy ww. nieruchomość położona jest w Specjalnej Strefie Rewitalizacji, wyznaczonej zgodnie z ustawą z dnia 09 października 2015 roku o rewitalizacji ( Dz.U. z 2015 poz. 1777), celem przedłożenia…………………………………………………..

   Podpis wnioskodawcy:

……………………………………….

Załączniki:

1.     Kwit opłaty skarbowej 17 zł

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO, informuję, iż:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Herby, ul. Lubliniecka 33, 42-284 Herby.

2) Kontakt do inspektora ochrony danych - e-mail: inspektor@odocn.pl, tel. 602762036.

3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w związku z procedurą rozpatrzenia wniosku o wydanie zaświadczenia na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (t.j. Dz. U. 2017. 1073 z późn.) oraz na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO.

4) Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okresy wynikające z przepisów prawa oraz będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Urzędzie Gminy Herby, w szczególności rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.

6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania.

7) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.

8) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy RODO.

9) Podanie danych jest niezbędne do rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w pkt. 3.

10) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.