Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

.......................................................................                                                    Herby, dnia   .................................

Imię i nazwisko/oznaczenie Wnioskodawcy

.......................................................................

Adres - ulica i nr domu

.......................................................................

Kod, miejscowość

……………………………………………........................
 Nr telefonu

                                                               Urząd  Gminy Herby    

                                                                                              ul. Lubliniecka 33

42-284 Herby

 Proszę  o wydanie:

1.     wypisu i wyrysu*

2.     zaświadczenia*

z planu zagospodarowania przestrzennego gminy Herby dla nieruchomości położonej:

w miejscowości:……………………………………………………………………..…….

przy ulicy: ........................................................................................

Numer ewidencyjny działki: ............................................................

Karta-arkusz mapy: .........................................................................

Obręb: .............................................................................................

Wypis i wyrys*, zaświadczenie* potrzebne jest:

·        do notariusza*

·        w celach projektowych*

·        inne*: …………………………………………………………………………………

*niepotrzebne skreślić

Załączniki:

1.      Kwit opłaty skarbowej

Opłata skarbowa:

1) od wypisu: do 5 stron 30zł, powyżej 5 stron 50zł;

2) od wyrysu: 20zł za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A4; nie więcej niż 200zł;

3) za wydanie zaświadczenia 17zł; 

..................................................

  (data i podpis wnioskodawcy)

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych), dalej RODO, informuję, iż:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Herby, ul. Lubliniecka 33, 42-284 Herby.

2) Kontakt do inspektora ochrony danych - e-mail: inspektor@odocn.pl, tel. 602762036.

3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku o wydanie wypisu i wyrysu
z planu zagospodarowania przestrzennego Gminy Herby, na podstawie ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U.2018. 2096 ze zm), ustawy z dnia 27 marca 2003 r.
o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (t.j.Dz.U.2018.1945 ze zm.) oraz na podstawie art. 6 pkt.1.c RODO.

4) Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okresy wynikające z przepisów prawa oraz będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Urzędzie Gminy Herby, w szczególności rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.

6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania.

7) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.

8) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2,
00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy RODO.

9) Podanie danych jest niezbędne do rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w pkt. 3.

10) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.