Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

Herby, dnia ……………………………

……………………………………………………………                                                               

Imię i nazwisko/oznaczenie wnioskodawcy

……………………………………………………………

……………………………………………………………

Adres wnioskodawcy

……………………………………………………………                                                 WÓJT GMINY HERBY

Pełnomocnik do doręczeń – imię i nazwisko

                                                                                                                                             ul. Lubliniecka 33

……………………………………………………………                

                                                                                                                                             42-284 Herby

…………………………………………………………..                        

Adres pełnomocnika               

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O ZGODNOŚCI ZAMIERZONEGO SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO Z USTALENIAMI OBOWIĄZUJĄCEGO MIEJSCOWEGO PLANU ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO

Na podstawie art. 217 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U.           z 2020 r. poz. 256 z późn. zm.), w związku z art. 71 ust. 2 pkt. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2019 r. poz. 1186 z późn. zm.), proszę o wydanie zaświadczenia o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego.

..........................................................................................……………………………….……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Opis zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego

Adres obiektu budowlanego:

Miejscowość: …………………………………………………………….                    

Ulica i nr: …………………………..…………..………………………….              

Dane ewidencyjne obiektu budowlanego:

Obręb: ………………………..…………………………………………………..     Karta mapy (Arkusz): ................................................

Działka/działki nr: ................................................................

Do wniosku dołączam:

1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia – 17 zł.

2. Dokument stwierdzający udzielenie ewentualnego pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpis, wypis lub kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej za jego udzielenie – 17 zł.

                                                                                                                           .................................................................

      (data i podpis wnioskodawcy)

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych), dalej RODO, informuję, iż:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Herby, ul. Lubliniecka 33, 42-284 Herby.

2) Kontakt do inspektora ochrony danych - e-mail: inspektor@odocn.pl, tel. 602762036.

3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w związku z procedurą rozpatrzenia wniosku
o wydanie zaświadczenia o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego
z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego w oparciu o przepisy   ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane oraz na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO.

4) Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okresy wynikające z przepisów prawa oraz będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Urzędzie Gminy Herby, w szczególności rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.

6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania.

7) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.

8) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2,
00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy RODO.

9) Podanie danych jest niezbędne do rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w pkt. 3.

10) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.