Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

 

………………………………                                                                                 ……………………..

 

………………………………                                                                                 (data)

 

………………………………

 

………………………………                                                             

 

(oznaczenie i adres wnioskodawcy

 

tel. kontaktowy)

 

 

 

Urząd Gminy Herby

 

ul. Lubliniecka 33

 

42-284 Herby

 

 

 

 

 

WNIOSEK

 

 

 

         Proszę o wydanie zezwolenia zgodnie z art. 83.1 Ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r.
o ochronie przyrody (t.j. Dz. U. z 2020r. poz. 55 ze zm.) na usunięcie drzewa/drzew w ilości ……………………….. szt., krzewów w ilości ……………………….. m² z terenu nieruchomości znajdującej się w ……………………………………… przy ulicy …………………………………………, numer działki ……………………………………….

 

Wskazanie tytułu prawnego wnioskodawcy do władania nieruchomością:

 

…………………………………………………………………………….

 

 

 

Dane dot. drzew(a) planowanych do usunięcia:

 

Lp.	Gatunek, odmiana	Obwód pnia mierzony na wys. 130cm	Wielkość powierzchni krzewów w m2, z której mają one być usunięte
1.
2.
3.
4.
5.

 

 

 

Rysunek określający usytuowanie drzewa/drzew/krzewów w odniesieniu do granic nieruchomości
i obiektów budowlanych

 

 

 

 

 

 

Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo/krzew ...............................................................

 

 

 

Przyczyna usunięcia drzew(a)/krzewu ………………………………………………………….

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

 

 

Termin usunięcia ……………………………………

 

 

 

Załączniki:

 

1. Mapa (wyrys geodezyjny) nieruchomości z oznaczeniem lokalizacji drzewa/drzew/krzewów – jeżeli nie wykazano wyżej.
2. Przy współwłasności nieruchomości – uwiarygodnioną zgodę współwłaścicieli na zamierzone prace – zgodnie z art. 199 Kodeksu Cywilnego.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………………………….

 

                                                                                  (podpis)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KLAUZULA ZGODY DOTYCZĄCEJ PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

 

 

 

Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (ue) 2016/679  z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/we (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie nr telefonu prywatnego dla potrzeb rozpatrzenia wniosku o usunięcie drzewa.

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                 …................................................................

 

                                                                                                  (data i podpis składającego oświadczenie)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO, informuję, iż:

 

1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Herby, ul. Lubliniecka 33, 42-284 Herby.

 

2.Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – email: inspektor@odocn.pl, nr telefonu 602762036.

 

3.Podstawę prawną przetwarzania podanych danych osobowych  stanowi art. 83b ustawy z dnia 11 maja 2017 roku o ochronie przyrody (t.j.Dz.U.2020.55) oraz na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i c RODO. Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o usunięcie drzewa.

 

4.Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane innym odbiorcom.

 

5.Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez czas rozpatrzenia i realizacji wniosku oraz przez okres zgodny z kategoriami archiwalnymi wynikający z instrukcji kancelaryjnej zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów, z dnia 18 stycznia 2011 r.  w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.

 

6.Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

 

7.Ma Pani/Pan  prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, adres siedziby:
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy rozporządzenia wskazanego na wstępie.

 

8.Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, w zakresie wyrażonej zgody dobrowolnym.

 

9.Decyzje podejmowane wobec Pani/ Pana i Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie w sposób zautomatyzowany, w tym nie zastosujemy wobec nich profilowania. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

………………………………                                                                                 ……………………..

 

………………………………                                                                                 (data)

 

………………………………

 

………………………………                                                             

 

(oznaczenie i adres wnioskodawcy

 

tel. kontaktowy)

 

 

 

Urząd Gminy Herby

 

ul. Lubliniecka 33

 

42-284 Herby

 

 

 

 

 

WNIOSEK

 

 

 

         Proszę o wydanie zezwolenia zgodnie z art. 83.1 Ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r.
o ochronie przyrody (t.j. Dz. U. z 2020r. poz. 55 ze zm.) na usunięcie drzewa/drzew w ilości ……………………….. szt., krzewów w ilości ……………………….. m² z terenu nieruchomości znajdującej się w ……………………………………… przy ulicy …………………………………………, numer działki ……………………………………….

 

Wskazanie tytułu prawnego wnioskodawcy do władania nieruchomością:

 

…………………………………………………………………………….

 

 

 

Dane dot. drzew(a) planowanych do usunięcia:

 

Lp.	Gatunek, odmiana	Obwód pnia mierzony na wys. 130cm	Wielkość powierzchni krzewów w m2, z której mają one być usunięte
1.
2.
3.
4.
5.

 

 

 

Rysunek określający usytuowanie drzewa/drzew/krzewów w odniesieniu do granic nieruchomości
i obiektów budowlanych

 

 

 

 

 

 

Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo/krzew ...............................................................

 

 

 

Przyczyna usunięcia drzew(a)/krzewu ………………………………………………………….

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

 

 

Termin usunięcia ……………………………………

 

 

 

Załączniki:

 

1. Mapa (wyrys geodezyjny) nieruchomości z oznaczeniem lokalizacji drzewa/drzew/krzewów – jeżeli nie wykazano wyżej.
2. Przy współwłasności nieruchomości – uwiarygodnioną zgodę współwłaścicieli na zamierzone prace – zgodnie z art. 199 Kodeksu Cywilnego.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………………………….

 

                                                                                  (podpis)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KLAUZULA ZGODY DOTYCZĄCEJ PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

 

 

 

Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (ue) 2016/679  z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/we (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie nr telefonu prywatnego dla potrzeb rozpatrzenia wniosku o usunięcie drzewa.

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                 …................................................................

 

                                                                                                  (data i podpis składającego oświadczenie)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO, informuję, iż:

 

1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Herby, ul. Lubliniecka 33, 42-284 Herby.

 

2.Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – email: inspektor@odocn.pl, nr telefonu 602762036.

 

3.Podstawę prawną przetwarzania podanych danych osobowych  stanowi art. 83b ustawy z dnia 11 maja 2017 roku o ochronie przyrody (t.j.Dz.U.2020.55) oraz na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i c RODO. Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o usunięcie drzewa.

 

4.Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane innym odbiorcom.

 

5.Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez czas rozpatrzenia i realizacji wniosku oraz przez okres zgodny z kategoriami archiwalnymi wynikający z instrukcji kancelaryjnej zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów, z dnia 18 stycznia 2011 r.  w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.

 

6.Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

 

7.Ma Pani/Pan  prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, adres siedziby:
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy rozporządzenia wskazanego na wstępie.

 

8.Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, w zakresie wyrażonej zgody dobrowolnym.

 

9.Decyzje podejmowane wobec Pani/ Pana i Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie w sposób zautomatyzowany, w tym nie zastosujemy wobec nich profilowania.