Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

                                                                                                 Herby,  dnia    ……….............  r.

Wójt Gminy Herby

ul. Lubliniecka 33

42-284 Heby                                                      

ZGŁOSZENIE

ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEWA/DRZEW*

  WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI

Na podstawie art. 83f ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz. U.
z 2020r. poz. 55 ze zm.) zgłaszam zamiar usunięcia - na cele niezwiązane
z prowadzeniem działalności gospodarczej - drzewa/drzew* rosnącego/rosnących* na terenie nieruchomości stanowiącej własność osób fizycznych położonych w miejscowości ……………………..  przy ul. ………………………………………………………………, nr   KW ……………………………………………………………………

          *    Wybrać właściwe                                                                                                                                          

Zapoznałem(am) się z przepisem, o którym mowa w art. 83f ust. 17 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody o treści: „Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin wystąpiono o wydanie decyzji o pozwolenie na budowę na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, a budowa ta ma związek z prowadzeniem działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosło usunięte drzewo, organ, o którym mowa w art. 83a ust. 1, uwzględniając dane ustalone na podstawie oględzin, nakłada na właściciela nieruchomości, w drodze decyzji administracyjnej, obowiązek uiszczenia opłaty za usunięcie drzewa.”

Pouczony o odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań na podstawie art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca

1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego   ( t.j.Dz. U. z 2018 r. poz. 2096, z późn. zm.) oświadczam, iż dane zawarte w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 

                                                              ………………………………………………………………

                                         czytelny(e) podpis(y) wnioskodawcy/ wnioskodawców lub pełnomocnika*

(WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI)

* wybrać właściwe

KLAUZULA ZGODY DOTYCZĄCEJ PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (ue) 2016/679  z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/we (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie nr telefonu prywatnego dla potrzeb rozpatrzenia wniosku o usunięcie drzewa.

                                                                                                 …................................................................

                                                                                                  (data i podpis składającego oświadczenie)

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO, informuję, iż:

1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Herby, ul. Lubliniecka 33, 42-284 Herby.

2.Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – email: inspektor@odocn.pl, nr telefonu 602762036.

3.Podstawę prawną przetwarzania podanych danych osobowych  stanowi art. 83b ustawy z dnia 11 maja 2017 roku o ochronie przyrody (t.j.Dz.U.2020.55) oraz na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i c RODO. Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o usunięcie drzewa.

4.Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane innym odbiorcom.

5.Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez czas rozpatrzenia i realizacji wniosku oraz przez okres zgodny z kategoriami archiwalnymi wynikający z instrukcji kancelaryjnej zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów, z dnia 18 stycznia 2011 r.  w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.

6.Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

7.Ma Pani/Pan  prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, adres siedziby:
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy rozporządzenia wskazanego na wstępie.

8.Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, w zakresie wyrażonej zgody dobrowolnym.

9.Decyzje podejmowane wobec Pani/ Pana i Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie w sposób zautomatyzowany, w tym nie zastosujemy wobec nich profilowania. 

                                                                                                 Herby,  dnia    ……….............  r.

Wójt Gminy Herby

ul. Lubliniecka 33

42-284 Heby                                                      

ZGŁOSZENIE

ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEWA/DRZEW*

  WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI

Na podstawie art. 83f ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz. U.
z 2020r. poz. 55 ze zm.) zgłaszam zamiar usunięcia - na cele niezwiązane
z prowadzeniem działalności gospodarczej - drzewa/drzew* rosnącego/rosnących* na terenie nieruchomości stanowiącej własność osób fizycznych położonych w miejscowości ……………………..  przy ul. ………………………………………………………………, nr   KW ……………………………………………………………………

          *    Wybrać właściwe                                                                                                                                          

Zapoznałem(am) się z przepisem, o którym mowa w art. 83f ust. 17 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody o treści: „Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin wystąpiono o wydanie decyzji o pozwolenie na budowę na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, a budowa ta ma związek z prowadzeniem działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosło usunięte drzewo, organ, o którym mowa w art. 83a ust. 1, uwzględniając dane ustalone na podstawie oględzin, nakłada na właściciela nieruchomości, w drodze decyzji administracyjnej, obowiązek uiszczenia opłaty za usunięcie drzewa.”

Pouczony o odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań na podstawie art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca

1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego   ( t.j.Dz. U. z 2018 r. poz. 2096, z późn. zm.) oświadczam, iż dane zawarte w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 

                                                              ………………………………………………………………

                                         czytelny(e) podpis(y) wnioskodawcy/ wnioskodawców lub pełnomocnika*

(WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI)

* wybrać właściwe

KLAUZULA ZGODY DOTYCZĄCEJ PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (ue) 2016/679  z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/we (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie nr telefonu prywatnego dla potrzeb rozpatrzenia wniosku o usunięcie drzewa.

                                                                                                 …................................................................

                                                                                                  (data i podpis składającego oświadczenie)

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO, informuję, iż:

1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Herby, ul. Lubliniecka 33, 42-284 Herby.

2.Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – email: inspektor@odocn.pl, nr telefonu 602762036.

3.Podstawę prawną przetwarzania podanych danych osobowych  stanowi art. 83b ustawy z dnia 11 maja 2017 roku o ochronie przyrody (t.j.Dz.U.2020.55) oraz na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i c RODO. Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o usunięcie drzewa.

4.Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane innym odbiorcom.

5.Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez czas rozpatrzenia i realizacji wniosku oraz przez okres zgodny z kategoriami archiwalnymi wynikający z instrukcji kancelaryjnej zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów, z dnia 18 stycznia 2011 r.  w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.

6.Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

7.Ma Pani/Pan  prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, adres siedziby:
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy rozporządzenia wskazanego na wstępie.

8.Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, w zakresie wyrażonej zgody dobrowolnym.

9.Decyzje podejmowane wobec Pani/ Pana i Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie w sposób zautomatyzowany, w tym nie zastosujemy wobec nich profilowania.