Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

………………………………………………..

(imię i nazwisko)

…………………………………………………

(adres zamieszkania)

O Ś W I A D C Z E N I E

            Ja niżej podpisany/a pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, składam stosownie do art. 75 § 2 Kodeksu Postępowania Administracyjnego oświadczenie następującej treści:

            Oświadczam, że jestem zatrudniony/a w …………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

i z tego tytułu osiągnąłem/am za miesiąc ……………………………….. 20..….. r. dochód netto                            w wysokości …………………………………………………….zł.

            Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma*odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………………                   ……………….………………………………

(miejscowość, data)                                                           (czytelny podpis osoby składającejoświadczenie)

Pouczenie:

Art. 233 § 1 KK

Kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postepowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

Art. 75 § 2 KPA

Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego  organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania.

* niepotrzebne skreślić