Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

                                                                                      Załącznik do zarządzenia Wójta  Gminy

                                                                                                                  Herby Nr  OR.0050.8.2020  z dnia 29 stycznia 2020 r.

                                                                                                          ………………dnia …………………………..

………………………………………………………………

Nazwisko i imię wnioskodawcy

………………………………………………………………

Adres i telefon wnioskodawcy

……………………………………………………………..

WNIOSEK

o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym – stypendium/ zasiłek (nie  dotyczy klasy „O”)

             Składam wniosek o przyznanie  świadczenia pomocy materialnej - stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego dla mojej córki/syna

………………………………………………………………………………………………….

/imię i nazwisko, data urodzenia dziecka ; imiona rodziców  /

zamieszkałego …………………………………………………………………………………………………

uczęszczającego do …………………………………………………………………………………………………

/ podać nazwę szkoły i klasy /

Pożądana  forma udzielonego stypendium/ zasiłku^­  :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………           

…………………………………………………………………………………………………

¬ właściwe wpisać

-         całkowite lub częściowe  pokrycie kosztów udziału w zajęciach ,

-         częściowe  lub całkowite pokrycie kosztów udziału w zielonej szkole,

-         całkowite lub częściowe  pokrycie kosztów związanych z dojazdem do szkoły, czesnego za naukę,

-         pomocy rzeczowej  o charakterze edukacyjnym  w tym np. : zakup  podręczników, obuwia, odzieży  sportowej  lub innych artykułów o charakterze edukacyjnym

Dane uzasadniające przyznanie świadczenia :

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

/ Podać przyczyny uzasadniające  ubieganie się o stypendium , zasiłek szkolny/

- trudna sytuacja materialna rodziny wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie,                         w  szczególności  gdy występuje bezrobocie,  niepełnosprawność, alkoholizm lub zdarzenie losowe które spowodowało trudną sytuację materialną , wielodzietność

Sytuacja rodzinna :

Oświadczam, że moja rodzina składa się  z niżej wymienionych osób:

Numer konta bankowego, na które będzie przekazana pomoc: ……………………………………………

Do wniosku załączam  następujące  dokumenty świadczące o osiąganych dochodach :

1. zaświadczenie  o dochodach  tj: zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia z stosunku pracy netto za ostatni miesiąc lub za miesiąc  w którym jest składany wniosek , odcinek renty lub  emerytury  albo oświadczenie wnioskodawcy
2. osoba bezrobotna – zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy albo oświadczenie  
3. właściciel gospodarstwa rolnego – zaświadczenie z właściwego Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa w ha przeliczeniowych albo oświadczenie
4. zaświadczenie  albo oświadczenie o korzystaniu z pomocy społecznej , świadczeń  rodzinnych, alimentacyjnych , dodatków mieszkaniowych
5. opinia dyrektora szkoły w sprawie przyznania pomocy materialnej dla ucznia
6. osoby prowadzące pozarolniczą działalność  gospodarcza   - zaświadczenie  wydane przez Naczelnika Urzędu Skarbowego albo oświadczenie

 Uwaga !

        W przypadku składania oświadczenia winno zawierać  klauzulę o następującej treści

„ Jestem świadomy/a   odpowiedzialności  karnej za złożenie fałszywego oświadczenia .”

                                                                                                    ……………………………………………………………………………….

/ Czytelny podpis składającego wniosek/

* niepotrzebne skreślić                                                                                                 

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych – stypendium socjalne

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych    i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO, informujemy, iż:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Herby,
ul. Lubliniecka 33, 42-284 Herby.

2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych –  email: inspektor@odocn.pl, nr telefonu 602762036.

3) Pani/Pana  dane osobowe przetwarzane będą na podstawie przepisów ustawy z dnia 7 września 1991 r.
o systemie oświaty (t.j. Dz.U.2019.1481 ze zm.) oraz art. 6 ust. 1 lit. c RODO,  w celu rozpatrzenia wniosku
o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

4) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa oraz zgodnie
z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. Nr 14, poz. 67 ze zm.).

5) Pani/Pana dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom.

6) Przysługuje Pani/Panu prawo żądania dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania  lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.

7) Ma Pani/Pan prawo do złożenia skargi do organu nadzorczego:  Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, w przypadku, gdy dane będą przetwarzane w sposób niezgodny z prawem.

8) podanie danych osobowych jest konieczne do rozpatrzenia wniosku o przyznanie stypendium.

Zarządzenie Nr OR.0050.8.2020

Wójta Gminy Herby

z dnia 29 stycznia 2020 r.

w sprawie ustalenia wzoru wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej dla uczniów w gminie Herby

            Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym                      (tj. Dz. U. z 2019, poz. 506 z późn. zm.), art. 90 n ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tj. Dz. U. z 2018 r., poz. 1457 z późn. zm.) oraz uchwała nr XXVI/240/05 Rady Gminy Herby z dnia 30 marca 2005 r. w sprawie przyjęcia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie gminy Herby,

zarządzam, co następuje:

§ 1.

Ustalić wzór wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej dla uczniów w gminie Herby w brzmieniu załącznika do zarządzenia.

§ 2.

Traci moc zarządzenie nr 0050.51.2011 Wójta Gminy Herby z dnia 26 lipca 2011 r. w sprawie ustalenia wzoru wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej dla uczniów w gminie Herby.

§ 3.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.