Herby, dnia ………………………..
WNIOSEK
o zainstalowanie podlicznika do wodomierza głównego
Nazwisko i imię/ Nazwa
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania/ Siedziba
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………...
Proszę o wyrażanie zgody na zamontowanie podlicznika do wodomierza głównego w nieruchomości położonej w ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Jednocześnie informuję, że woda z podlicznika będzie użytkowana na cele:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………..
(podpis)
Realizacja: IDcom.pl
Wszelkie prawa zastrzeżone © 2025 Urząd Gminy Herby