Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego gminy

….....………..............., dnia .......................... r.

(miejscowość)

Uwaga:

1.  Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.

2.  Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3.  Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.

4.  Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5.  Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6.  W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ...........................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .................................................................................................. w .....................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r.
poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej
wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

– papiery wartościowe: ..........................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

............................................... na kwotę: ............................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: ............................. m², o wartości: ....................................................................................

tytuł prawny: ....................................................................................................................................................

2. Mieszkanie o powierzchni: ................... m², o wartości: ....................................................................................

tytuł prawny: ....................................................................................................................................................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ............................................................., powierzchnia: .................................................

o wartości: ........................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: .............................................................................................................................................

tytuł prawny: ....................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: ...................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

o wartości: ........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

tytuł prawny: ....................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

III.

1.Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ......................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................

...........................................................................................................................................................................

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ........................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................

...........................................................................................................................................................................

IV.

1.Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji:
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................

...........................................................................................................................................................................

2.Posiadam akcje w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ..................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................

...........................................................................................................................................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................

............................................................................................................................................................................

– osobiście .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .........................................

2.Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ....................................................................................

............................................................................................................................................................................

– osobiście .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................

............................................................................................................................................................................

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..............................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..............................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ....................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): .........................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ............

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...........................................................................................

................................................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1. .........................................................................................................................................................................

2. .........................................................................................................................................................................

3. .........................................................................................................................................................................

4. .........................................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

......................................................                                                                        ......................................

(miejscowość, data)                                                                                                                                                                       (podpis)