Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej
decyzje administracyjne w imieniu wójta¹

.................................., dnia ........................... r.

(miejscowość)

Uwaga:

1.   Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.

2.   Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3.   Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.

4.   Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5.   Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6.   W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ...................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ..................................................................................... w ..........................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia
8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ....................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ........................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

– papiery wartościowe: ..................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

................................................. na kwotę: ..................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: ............................. m², o wartości: ....................... tytuł prawny: ..............................

2. Mieszkanie o powierzchni: .................... m², o wartości: ....................... tytuł prawny: .............................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: .........................................................................., powierzchnia: .............................

o wartości: .................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ......................................................................................................................................

tytuł prawny: .............................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: ............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

o wartości: .................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

tytuł prawny: .............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów:

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...................................................................

........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................

........................................................................................................................................................................

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji:

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:

........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..........................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą² (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................

....................................................................................................................................................................

– osobiście .................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami ....................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................................................................

....................................................................................................................................................................

– osobiście .................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................

....................................................................................................................................................................

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ....................................................................................

....................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................

.................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................

....................................................................................................................................................................

2. W spółdzielniach:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej³ (od kiedy): ......................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................

.................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................

.............................................................................................................................................................

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................

.................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................

....................................................................................................................................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ............................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): .................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .....

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...................................................................................

........................................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1. ..................................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................................................

4. ..................................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

..........................................................                                                                     .......................................

(miejscowość, data)                                                                                                                                                                     (podpis)

_______________

¹  Niewłaściwe skreślić.

²  Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie
i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

³  Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.