Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

PEŁNOMOCNICTWO

Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………….….......................................

                                (imię i nazwisko)

data i miejsce urodzenia………………………………...……………..PESEL…………………………………….….

imiona rodziców……………..…….......................................................................................................................

nazwisko rodowe matki…………………………………………………………………………………………………...

legitymujący/a się dowodem osobistym …………...............................................................................................

                                                                                    (seria i numer dokumentu tożsamości)

zameldowany/a na pobyt stały pod adresem…………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………

                                          (miejscowość, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu)

ustanawiam swym pełnomocnikiem …………………………….................................................................

                                                                                         (imię i nazwisko osoby upoważnionej)

legitymującego/ej się dowodem osobistym…………...........................................................................................

                                                                                    (seria i numer dokumentu tożsamości)

wydany przez……………………..…...................................................PESEL………………….………………… zameldowany/a   w ……………………………….…przy ulicy………………………………………………………...

stopień pokrewieństwa w stosunku do pełnomocnika………………………………………………………………...

do reprezentowania mnie przed Urzędem Gminy Herby w sprawie :    

            * zaznaczyć właściwe wpisując „ X “

UWAGA - w przypadku udzielenia pełnomocnictwa do zameldowania z równoczesnym wymeldowaniem z dotychczasowego miejsca pobytu  należy zanaczyć właściwe pola.

□zameldowania na pobyt stały

…………………………………….ul. ……….……………….……………….……………nr domu…….…..…nr lokalu……….….

□zameldowania na pobyt czasowy trwający powyżej 3 miesiące

……………………………….……ul. ……….…………….…………….…………………nr domu……..……nr lokalu……………

□wymeldowania z dotychczasowego miejsca pobytu stałego

…………………………………….ul. ……….……………….……………….……………nr domu…….…..…nr lokalu……….….

□wymeldowania z dotychczasowego miejsca pobytu czasowego trwającego powyżej 3 miesiące

…………………………………….ul. ……….……………….……………………….……nr domu…….…..…nr lokalu……….….

□zgłoszenia wyjazdu poza granice RP  na okres dłuższy niż 6 miesięcy oraz zgłoszenia powrotu z tego wyjazdu

 …………………………………….ul. ……….……………….……………………….……nr domu…….…..…nr lokalu……….…

……….......................................

         (miejscowość, data)                           

………..............................................................

                                                              (własnoręczny, czytelny podpis udzielającego pełnomocnictwa)