...................................                                        ..................................

     (oznaczenie przedsiębiorcy)                                                                           (miejscowość, data)

           (imię i nazwisko)                                                           

...................................

                   (adres)

...................................

...................................

            (numer telefonu)

Urząd Gminy Herby

W N I O S E K

o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

do spożycia w miejscu/poza miejscem* sprzedaży

         Zwracam się z prośbą o wydanie zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych typu:

q  A – zawierających do 4,5% alkoholu i piwo

q  B – zawierających 4,5% - 18% alkoholu

q  C – zawierających powyżej 18% alkoholu

dla punktu sprzedaży ....................................................................................

                                                                  (nazwa punktu sprzedaży)

......................................................................................................................

        (adres punktu sprzedaży)

......................................................................................................................

(adres punktu składowania napojów alkoholowych)

Godziny sprzedaży ........................................................................................

Proponowana data rozpoczęcia ......................................................................

Termin ważności zezwolenia upływa z dniem .................................................

              (dotyczy kontynuacji)

Informuję, że status prowadzonej przeze mnie działalności gospodarczej widnieje w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej.

                                                                           ......................................

                                                                            (podpis)

Załączniki:

1.    Decyzja powiatowego inspektora sanitarnego, potwierdzająca spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży.

2.    Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych.

3.    Pisemna zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym.