WNIOSEK O WYMELDOWANIE

UCHYLENIE ZAMELDOWANIA/WYMELDOWANIA

 W DRODZE DECYZJI ADMINISTRACYJNEJ

Podstawa prawna: Art. 35 i art. 31 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz.. Nr 217, poz. 1427 ze zm.)

__________________________________________________________________________________________

Herby, dnia.........................................

Imię i nazwisko ...........................................................

Adres ...........................................................................

.....................................................................................

Telefon ........................................................................

Wójt Gminy Herby

ul. Lubliniecka 33

42-284 Herby

WNIOSEK

            Proszę o wymeldowanie z pobytu stałego/czasowego* (uchylenie zameldowania /wymeldowania)* następujących osób (podać imię, nazwisko, PESEL): ……………………………..……………………………………………………………………………..…….………………………………………………………...........……………...........

z adresu:

......................................................................................................................................................

(podać adres przedmiotowego lokalu)

            Uzasadnienie wniosku:

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………...

 Załączniki:
1. Akt notarialny, wypis z księgi wieczystej, postanowienie o nabyciu spadku, lub inne

    dokumenty świadczące o posiadaniu tytułu prawnego do lokalu

2. Dokumenty uzasadniające konieczność wymeldowania.

............................................

(podpis wnioskodawcy)

* niepotrzebne skreślić