Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

Herby, dnia ….......................................

…........................................................

      (Imię i nazwisko zgłaszającego)

…........................................................

       (adres zamieszkania)

….........................................................

       (tel. kontaktowy)

                                          Urząd Gminy Herby

                                      ul. Lubliniecka 33

                              42-284 Herby

            Zgłaszam wałęsającego się psa – suczkę w miejscowości.........................................................

przy posesji nr …............................................... Pies – suczka jest groźny i stanowi zagrożenie dla otoczenia.

Oświadczam, że w.w pies jest bezdomny.

…...........................................................................

podpis zgłaszającego                           

Potwierdzenie sołtysa                          

…...........................................................................