Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

       Herby, dnia ………..…………

.............................................................

^{Nazwisko i imię}

.............................................................

^Adres

.............................................................

Urząd Gminy Herby

ul. Lubliniecka 33

42-284 Herby

PODANIE

o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu

         Proszę o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały /
pobyt czasowy*) pod adresem ______________________________________ następujących osób:

____________________________________________

^{nazwisko i imię}

____________________________________________

^{nazwisko i imię}

____________________________________________

^{nazwisko i imię}

____________________________________________

^{nazwisko i imię}

____________________________________________

^{nazwisko i imię}

         Zaświadczenie o zameldowaniu jest potrzebne do:

______________________________________________________________.

…………………………………

^{podpis wnioskodawcy}

Potwierdzam odbiór zaświadczenia:

…………………………………….............

^{data i podpis}