Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

(wzór)                                                                                                                      Urząd Gminy Herby

ul. Lubliniecka 33

42-284 Herby

.................................................................

(imięi nazwisko mocodawcy)

..................................................................

(adres)

...................................................................

..................................................................

(PESEL/nr dowodu osobistego)

PEŁNOMOCNICTWO

Stosownie do dyspozycji art. 32 i 33 § 1 i 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, niniejszym upoważniam

...............................................................................................................................................

(imię i nazwisko pełnomocnika, PESEL/NIP, nr dowodu osobistego, REGON) ............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................

(adres zamieszkania lub siedziby pełnomocnika, pod który ma być kierowana korespondencja)

do reprezentowania mnie przed organami administracyjnymi w sprawie: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(określenie przedmiotu postępowania administracyjnego)

Niniejsze pełnomocnictwo zachowuje ważność do dnia : …………………………………………………

…………………………………………………                                      ……………………………………………….

(miejscowość i data)                                                                                  (podpis mocodawcy)

Pouczenie:

Zgodnie z art. 32 KPA pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych.

Zgodnie z art. 33 § 3 KPA pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa.