Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

Urząd Stanu Cywilnego w Herbach

Wnioskodawca  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko)

adres zameldowania …………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................…

(ulica, nr ,kod pocztowy, miasto)

adres do korespondencji………………………………………………………………………………………………………………………………

(ulica, nr ,kod pocztowy, miasto)

telefon ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(stacjonarny, komórkowy)

pesel ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..                                                                                   

Wniosek o odtworzenie w rejestrze stanu cywilnego

zagranicznego aktu małżeństwa

Wnoszę o odtworzenie w rejestrze stanu cywilnego aktu małżeństwa sporządzonego przez................................................w .............................................................................

W poniższe rubryki należy wpisać tylko te dane, które występują w zagranicznym akcie zgonu.

I.DANE DOTYCZĄCE DATY I MIEJSCA ZAWARCIA MAŁŻEŃSTWA

1. Data ................................../ Miejsce ..................................................... .......... .

II. DANE DOTYCZĄCE OSÓB ZAWIERAJĄCYCH MAŁŻEŃSTWO

Mężczyzna                                        Kobieta

1. Nazwisko               .........................................     .............................................

2. Imię /imiona         .........................................                  ..............................................

3. Nazwisko rodowe  .........................................                .............................................

4. Stan cywilny         ..........................................                 .............................................

5. Data urodzenia     ...........................................                .............................................

6. Miejsce urodzenia  ..........................................              ............................................

III. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW OSÓB ZAWIERAJACYCH MAŁŻENSTWO

Mężczyzny                                        Kobiety

1. Imię/ imiona ojca..............................................             ............................................

2. Nazwisko rodowe ojca .......................................           ............................................

3. Imię/ imiona matki  .............................................          ............................................

4. Nazwisko rodowe matki ......................................         ............................................

IV. DANE DOTYCZĄCE NAZWISK NOSZONYCH PO ZAWARCIU MAŁŻEŃSTWA

1. Mężczyzny .........................................................

2. Kobiety      ...........................................................

3. Dzieci         ...........................................................

V. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADKÓW

1. Nazwisko               ....................................                       ………………………………………

2. Imię / imiona        .....................................                      ..........................................

Oświadczam, że akt ten nie został zarejestrowany w rejestrze stanu cywilnego na terenie RP.

Jeżeli zagraniczny akt małżeństwa nie zawiera informacji dot. nazwisk małżonków noszonych po zawarciu małżeństwa proszę wypełnić poniższe oświadczenia:

Nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa:

1. Mężczyzny .........................................................................................................................

2. Kobiety ..............................................................................................................................

3. Dzieci .................................................................................................................................

podpis mężczyzny                                                                                      podpis kobiety

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

...............................................................................................................................................

Punk D wypełnia się tylko w przypadku działania poprzez  pełnomocnika ( w innym przypadku należy skreślić) .

D. Pełnomocnik (proszę podać imię, nazwisko ,adres jeśli się takiego ustanawia)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Zwrot przedłożonego oryginału zagranicznego dokumentu : TAK / NIE (właściwe podkreślić, nie dotyczy składanych poświadczonych odpisów, kserokopii itp.)

Załączniki:

1. Oryginalny odpis aktu małżeństwa wraz z tłumaczeniem przysięgłym ( wielojęzyczny odpis aktu małżeństwa wydawanych w krajach UE nie podlega tłumaczeniu).

2 ............................................................................................................................................

3 ...........................................................................................................................................

4 ……………………..……………………………………………………………………………………………………………..

Opłata skarbowa;

- odpis zupełny aktu małżeństwa (wpisanie zagranicznego aktu)                    -           39 zł

- za pełnomocnictwo, od każdego stosunku pełnomocnictwa (jeśli jest składane) -            17 zł

Opłat można dokonać w kasa Urzędu Gminy w godzinach czynna od poniedziałku do piątku w godzinach od 7:30 do 14:00, wtorek od godz. 7:30 do godz. 15:20 lub na rachunek bankowy:  Bank Spółdzielczy Koszęcin Oddział Herby z siedzibą w Boronowie:

64 8288 1014 2001 0000 0042 0004.

Herby, dnia ……………………………..                                      ………..……………………………………..

                                                                                              (czytelny podpis wnioskodawcy)