Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

Urząd Stanu Cywilnego w Herbach

Wnioskodawca  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko)

adres zameldowania …………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................…

(ulica, nr ,kod pocztowy, miasto)

adres do korespondencji………………………………………………………………………………………………………………………………

(ulica, nr ,kod pocztowy, miasto)

telefon ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(stacjonarny, komórkowy)

pesel ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..                                                                                   

Wniosek o odtworzenie w rejestrze stanu cywilnego

zagranicznego aktu urodzenia

Wnoszę o odtworzenie w rejestrze stanu cywilnego aktu urodzenia sporządzonego przez................................................w .............................................................................

W poniższe rubryki należy wpisać tylko te dane, które występują w zagranicznym akcie zgonu.

I DANE DOTYCZĄCE URODZENIA DZIECKA

1.Imię (imiona, kolejne imiona)

...............................................................................................................................................

2. Nazwisko

...............................................................................................................................................

3. Płeć

...............................................................................................................................................

4. Data urodzenia

...............................................................................................................................................

5. Miejsce urodzenia

..............................................................................................................................................

6. Kraj urodzenia

...............................................................................................................................................

II DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW DZIECKA

OJCIEC                                 MATKA

1. Imię (imiona, kolejne imiona) ……………………………….……………….............................................................................................

2. Nazwisko

...............................................................................................................................................

3. Nazwisko rodowe

...............................................................................................................................................

4. Data urodzenia

......................................................................……………………….................................................

5. Miejsce urodzenia

...............................................................................................................................................

Oświadczam, że akt ten nie został zarejestrowany w rejestrze stanu cywilnego na terenie RP.

Punk A wypełnia się tylko w przypadku działania poprzez  pełnomocnika ( w innym przypadku należy skreślić) .

A. Pełnomocnik (proszę podać imię, nazwisko, adres jeśli się takiego ustanawia)

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zwrot przedłożonego oryginału zagranicznego dokumentu : TAK / NIE ( właściwe podkreślić, nie dotyczy składanych poświadczonych odpisów, kserokopii itp.)

Załączniki:

1. Oryginalny odpis aktu urodzenia wraz z tłumaczeniem przysięgłym ( wielojęzyczny odpis aktu urodzenia

wydawanych w krajach UE nie podlega tłumaczeniu).

2 .................................................................................................................................................

3 ................................................................................................................................................

Opłata skarbowa;

- odpis zupełny aktu urodzenia (odtworzenie zagranicznego aktu)                        -              39 zł

- za pełnomocnictwo, od każdego stosunku pełnomocnictwa (jeśli jest składane) -         17 zł

Opłat można dokonać w kasa Urzędu Gminy w godzinach czynna od poniedziałku do piątku w godzinach od 7:30 do 14:00, wtorek od godz. 7:30 do godz. 15:20 lub na rachunek bankowy:  Bank Spółdzielczy Koszęcin Oddział Herby z siedzibą w Boronowie:

64 8288 1014 2001 0000 0042 0004.

Herby, dnia ……………………………..                                      ………..……………………………………..

                                                                                              (czytelny podpis wnioskodawcy)