Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

Urząd Stanu Cywilnego w Herbach

Wnioskodawca  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko)

adres zameldowania …………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................…

(ulica, nr ,kod pocztowy, miasto)

adres do korespondencji………………………………………………………………………………………………………………………………

(ulica, nr ,kod pocztowy, miasto)

telefon ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(stacjonarny, komórkowy)

pesel ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..                                                                                   

Wniosek o odtworzenie w rejestrze stanu cywilnego

zagranicznego aktu zgonu

Wnoszę o odtworzenie w rejestrze stanu cywilnego aktu zgonu sporządzonego przez................................................w .............................................................................

W poniższe rubryki należy wpisać tylko te dane, które występują w zagranicznym akcie zgonu.

I. DANE DOTYCZĄCE ZMARŁEGO

1. Imię (imiona, kolejne imiona) ...........................................................................................

2. Nazwisko...........................................................................................................................

3. Nazwisko rodowe..............................................................................................................

4. Stan cywilny.......................................................................................................................

5. Data urodzenia...................................................................................................................

6. Miejsce urodzenia.............................................................................................................

II.  DANE DOTYCZĄCE ZGONU

1. Data zgonu........................................................................................................................

2. Godzina zgonu..................................................................................................................

3. Miejsce zgonu..................................................................................................................

4. Data znalezienia zwłok......................................................................................................

5. Godzina znalezienia zwłok ...............................................................................................

6. Miejsce znalezienia zwłok.................................................................................................

III. DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA OSOBY ZMARŁEJ

1. Imię (imiona)...................................................................................................................

2. Nazwisko..........................................................................................................................

3. Nazwisko rodowe.............................................................................................................

IV. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW OSOBY ZMARŁEJ

OJCIEC                                               MATKA

1. Imię (imiona)                    …………….........................................   ..................................

2. Nazwisko                          .....................................................      ..................................

3. Nazwisko rodowe            .....................................................      ...................................

Oświadczam, że akt ten nie został zarejestrowany w rejestrze stanu cywilnego na terenie RP

Punk A. wypełnia się tylko w przypadku działania poprzez  pełnomocnika ( w innym przypadku należy skreślić) .

A. Pełnomocnik (proszę podać imię, nazwisko ,adres jeśli się takiego ustanawia)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Zwrot przedłożonego oryginału zagranicznego dokumentu : TAK / NIE (właściwe podkreślić, nie dotyczy składanych poświadczonych odpisów, kserokopii itp.)

Załączniki:

1. Oryginalny odpis aktu zgonu wraz z tłumaczeniem przysięgłym ( wielojęzyczny odpis aktu zgonu wydawanych w krajach UE nie podlega tłumaczeniu).

2 ............................................................................................................................................

3 ...........................................................................................................................................

Opłata skarbowa;

- odpis zupełny aktu zgonu (odtworzenie  zagranicznego aktu)           -           39 zł

- za pełnomocnictwo, od każdego stosunku pełnomocnictwa (jeśli jest składane) - 17 zł

Opłat można dokonać w kasa Urzędu Gminy w godzinach czynna od poniedziałku do piątku w godzinach od 7:30 do 14:00, wtorek od godz. 7:30 do godz. 15:20 lub na rachunek bankowy:  Bank Spółdzielczy Koszęcin Oddział Herby z siedzibą w Boronowie:

64 8288 1014 2001 0000 0042 0004.

Herby, dnia ……………………………..                                      ………..……………………………………..

                                                                                              (czytelny podpis wnioskodawcy)