Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

Urząd Stanu Cywilnego w Herbach

Wnioskodawca  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko kobiety)

adres zameldowania    ………………………………………………………………………………………..........................................…

(ulica, nr ,kod pocztowy, miasto)

adres do korespondencji………………………………………………………………………………………………………………………………

(ulica, nr ,kod pocztowy, miasto)

telefon ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(stacjonarny, komórkowy)

pesel  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..                                                                                     

 Wnioskodawca  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko mężczyzny)

adres zameldowania    ………………………………………………………………………………………..........................................…

(ulica, nr ,kod pocztowy, miasto)

adres do korespondencji………………………………………………………………………………………………………………………………

(ulica, nr ,kod pocztowy, miasto)

telefon ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(stacjonarny, komórkowy)

pesel  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Wniosek o sprostowanie aktu:

URODZENIA * MAŁŻEŃSTWA * ZGONU *

* podkreślić właściwe

Sporządzonego w USC Herby dot.:........................................................................................

...............................................................................................................................................

W następujących pozycjach:

1 ……………………………………………...  z …………………………………   na …………………………………

2 ………………………………………………  z ……………………………….. na ……………………………………

3. ………………………………………………  z ……………………………….. na ……………………………………

4. ………………………………………………  z ……………………………….. na ……………………………………

5 ………………………………………………  z ……………………………….. na ……………………………………

Pełnomocnik (proszę podać imię, nazwisko ,adres jeśli się takiego ustanawia)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Herby , dnia  ………………………………                                        ……………………………………………….

                                                                                                                                      (podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1…………………………………………………………………………………………………………………………………….

2 ............................................................................................................................................

3 ...........................................................................................................................................

4 ……………………..……………………………………………………………………………………………………………..

Opłata skarbowa;

- odpis zupełny aktu urodzenia (sprostowanie aktu urodzenia)          -           39 zł

- za pełnomocnictwo, od każdego stosunku pełnomocnictwa (jeśli jest składane) - 17 zł

Opłat można dokonać w kasa Urzędu Gminy w godzinach czynna od poniedziałku do piątku w godzinach od 7:30 do 14:00, wtorek od godz. 7:30 do godz. 15:20 lub na rachunek bankowy:  Bank Spółdzielczy Koszęcin Oddział Herby z siedzibą w Boronowie:

64 8288 1014 2001 0000 0042 0004.