Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

Urząd Stanu Cywilnego w Herbach

Wnioskodawca  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko)

adres zameldowania    ………………………………………………………………………………………..........................................…

(ulica, nr ,kod pocztowy, miasto)

adres do korespondencji………………………………………………………………………………………………………………………………

(ulica, nr ,kod pocztowy, miasto)

telefon ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(stacjonarny, komórkowy)

pesel  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..                                                                                     

Wniosek o wydanie odpisów z aktów urodzenia/małżeństwa/zgonu)* USC HERBY

* podkreślić właściwe * * wypełnić odpowiednie rubryki

Wnoszę o wydanie odpisu: ZUPEŁNEGO/ SKRÓCONEGO/  WIELOJĘZYCZNEGO *

(odpis wielojęzyczny zgodnie z przepisami ma formę odpisu skróconego)

AKT URODZENIA **

...............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

(IMIĘI, NAZWISKO, NAZWISKO RODOWE)                    (DATA URODZENIA)                                            (LICZBA EGZ.)

AKT MAŁŻEŃSTWA **

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

(IMIĘI, NAZWISKO, NAZWISKO RODOWE)                    (DATA ŚLUBU)                                                      (LICZBA EGZ.)

AKT ZGONU **

...............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

(IMIĘI, NAZWISKO, NAZWISKO RODOWE)                    (DATA ZGONU)                                                    ( LICZBA EGZ.)

Dokument potrzebny do:……….............................................................................................

...............................................................................................................................................

Odpis dotyczy:* mojej osoby, brata, siostry, syna, córki, współmałżonka(i),ojca, matki, dziadka, babci, wnuka, wnuczki, innej osoby-(pełnomocnictwo – interes prawny)*

Herby, dnia ……………………………..                                      ………..……………………………………..

                                                                                              (czytelny podpis wnioskodawcy)

Kwituję odbiór aktu/ów

Herby, dnia ……………………………                                        …………..……………………………………..

                                                                                              (czytelny podpis wnioskodawcy)

Interes prawny –uzasadnienie.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Opłata skarbowa;

- odpis zupełny aktu                                                                                                  -           33 zł

- odpis skrócony/wielojęzyczny                                                                                -           22 zł

- za pełnomocnictwo, od każdego stosunku pełnomocnictwa (jeśli jest składane) -          17 zł

Opłat można dokonać w kasa Urzędu Gminy w godzinach czynna od poniedziałku do piątku w godzinach od 7:30 do 14:00, wtorek od godz. 7:30 do godz. 15:20 lub na rachunek bankowy:  Bank Spółdzielczy Koszęcin Oddział Herby z siedzibą w Boronowie:

64 8288 1014 2001 0000 0042 0004.