Urząd Gminy Herby Biuletyn Informacji Publicznej

Urząd Stanu Cywilnego w Herbach

Wnioskodawca  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko)

adres zameldowania …………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................…

(ulica, nr ,kod pocztowy, miasto)

adres do korespondencji………………………………………………………………………………………………………………………………

(ulica, nr ,kod pocztowy, miasto)

telefon ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(stacjonarny, komórkowy)

pesel ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..                                                                                   

Wniosek o wpisanie wyroku orzeczonego poza granicami RP

(dot. państw nie należących do UE na zasadach wzajemności)

Wnoszę o wpisanie wyroku rozwodowego orzeczonego w .......................................... do aktu małżeństwa Nr ................................ sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Herbach na nazwiska: ............................................................................ w formie wzmianki dodatkowej o rozwiązaniu małżeństwa.

Nazwa organu orzekającego rozwód, miejscowość, państwo:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Data wydania oraz uprawomocnienia orzeczenia :

..............................................................................................................................................

Załączniki:               

1. wyrok rozwodowy wraz z tłumaczeniem przysięgłym,

2. dokument stwierdzający, że wyrok jest prawomocny *, wraz z tłumaczeniem przysięgłym

3. dokument stwierdzający, że pozwanemu doręczono właściwie wezwanie ( dot. wyroku zaocznego )*wraz z tłumaczeniem przysięgłym

4. pełnomocnictwo *

Opłata skarbowa;

- za czynność wpisania wzmianki  -           11 zł

- za pełnomocnictwo, od każdego stosunku pełnomocnictwa (jeśli jest składane) - 17 zł

Opłat można dokonać w kasa Urzędu Gminy w godzinach czynna od poniedziałku do piątku w godzinach od 7:30 do 14:00, wtorek od godz. 7:30 do godz. 15:20 lub na rachunek bankowy:  Bank Spółdzielczy Koszęcin Oddział Herby z siedzibą w Boronowie:

64 8288 1014 2001 0000 0042 0004.

Herby, dnia ……………………………..                                      ………..……………………………………..

                                                                                              (czytelny podpis wnioskodawcy)